Gezichtsbehandelingen NLPersoonlijke gegevensDatum van de behandeling / afspraak VoornaamAchternaamAdresPostcodeStadTelefoonnummerEmailGeboortedatumMedische gegevens Bent u in behandeling bij een arts? Gebruikt u medicijnen?JaNeenIndien u medicijnen gebruikt, welke zijn dat? Welke verzorgingsproducten gebruikt u? Bent u allergisch voor bepaalde producten? Hebt u last van één van de volgende huidaandoeningen?AcnéPsoriasisMelanoomHerpesLittekensBloedvatafwijkingenAndere huidaandoening namelijk: Onderging u één van de volgende behandelingen tijdens de 3 laatste weken? HarsenLaserIPLGezichtsimplantatenFillers/BotoxHeeft u de volgende klachten/aandoeningen:ZwangerBorstvoedingHartproblemenHoge bloeddrukLage bloeddrukDiabetesEpilepsieAndere aandoening namelijk:LevensstijlHoe zijn uw werkomstandigheden? (binnen/buiten/overdag/’s avonds/’s nachts)Rookt u ?JaNeeHoeveel alcohol drinkt u per week?Hoe vaak gaat u naar de zonnebank? Verwachtingen klantWat verwacht u van uw schoonheidsspecialiste en de behandelingen? Welke huidproblemen zou u willen aanpakken? Factoren die een negatieve invloed kunnen hebben op het resultaat Menopauze Stress Hormoonbehandelingen Overmatige blootstelling aan de zon of zonnebank Recente agressieve huidbehandelingen bv. Fractionele laser Niet aanbevolen voor/bij: Zwangere vrouwen Kankerpatiënten Mensen met hartproblemen Stollingsstoornissen (hemofilie, gebruik van anticoagulantia) Extreme gevoelige huid Herpes in het gelaat Mensen behandeld met Roaccutane 6 maanden voor de behandeling Neveneffecten: Roodheid Jeuk Lichte zwelling Droogheid Branderig gevoel Lokale bloedingen Huidschilfering Trekkerig gevoel Wat te vermijden voor de behandeling: Overmatige blootstelling aan de zon en de zonnebank gedurende 14dagen voor de behandeling Recente laserebehandeling of andere agressieve behandelingen gedurende 14dagen voor de behandeling Plaatselijke auto-immuunbehandelingen of behandelingen die overgevoeligheid van de huid veroorzaken gedurende 24 uur voor de behandeling Bloedverdunners (Asaflow, CardioAspirine, clopidogrel, …) Collageenshotjes die wij bij Skin by Zer aanbieden nemen voor de behandeling Gebruik van Botox en fillers 21 dagen voor behandeling 14 dagen wachten na een diepe behandeling (peeling/microneedling) 2 dagen voor de behandeling warmte (sauna, stoombad, …) Aanbevelingen na de behandeling: Breng 24 uur geen make-up aan Vermijd overmatige blootstelling aan de zon en de zonnebank gedurende 14dagen Vermijd warmte (sauna, stoombad, …) 1 week na behandeling Breng geen agressieve hygiëneproducten, lotions met alcohol of AHA’s aan gedurende 24-48 uur na de behandeling Doe geen intensieve lichamelijke inspanningen tot 24 uur na de behandeling Ik ben op de hoogte van de aard en de te verwachten resultaten van de voorgenomen behandeling. Ik heb gelezen dat er voor en na de behandelingen bepaalde richtlijnen zijn om een optimaal resultaat te bereiken. Ik heb de behandelaar op de hoogte gesteld van mijn aandoeningen, medicijngebruik en eventuele overgevoeligheden. Ik weet dat er complicaties kunnen optreden en als ik vermoed dat dat het geval is, neem ik contact op. Ik begrijp dat er geen garanties kunnen worden gegeven over het resultaat van de behandeling. Ik heb bovenstaande informatie, de verklaring en het klantenadvies zowel mondeling als schriftelijk ontvangen en begrepen en ga ermee akkoord. Ik onderga de behandeling uit vrije wil en neem daarvoor mijn eigen verantwoordelijkheid.Indienen
